Reisvaccinatie

Gaat u naar een verre bestemming? Dan geldt vaak het advies om te vaccineren of medicatie mee te nemen op de reis.

Voor een reisadvies op maat, het toedienen van vaccinaties, het vaccinatiepaspoort en een recept voor malariatabletten kunt u, als u als patiënt ingeschreven bent in onze praktijk contact met ons opnemen. Vul het onderstaande formulier in.

Voor enkele landen (Zuid-Amerika/midden Afrika) is het verplicht om gevaccineerd te zijn tegen Gele Koorts. Deze vaccinatie zetten wij als enige niet. U dient dan contact op te nemen met de GGD of Travel Doctor.

Informatie op GGD.nl   Travel Doctor

Reisvaccinatie advies aanvragen

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

Persoonlijke gegevens


Reisgegevens


Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
   
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
   
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
   
Heeft u eerder malariapillen gehad?
   

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
   
Bent u onder controle van een specialist?
   

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
   
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
   
Epilepsie?
   
Hartziekten?
   
Hepatitis?
   
HIV/AIDS?
   
Longziekten?
   
Maag / darmklachten of - operaties?
   
Nierziekten?
   
Psoriasis?
   
Is uw milt verwijderd?
   

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
   
Gebruikt u de pil?
   
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
   
Geeft u borstvoeding?
   
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
   
Bent u allergisch voor andere stoffen?