Inschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk als u woonachtig bent in Heeswijk-Dinther of Loosbroek.

Als u zich als nieuwe patiënt wilt laten inschrijven, dan vragen wij u zich af te melden bij uw oude huisarts en het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Inschrijfformulier

Vul het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in.








Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.


Wie kunnen we waarschuwen bij nood?


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?